Mitralu sirds vārsts, kas tas ir

Cilvēki runā un dzied par šo ķermeni, viņi par to raksta attēlus. Cilvēka sirds ir pārsteidzošs orgāns, par kuru daudz var runāt. Vai mēs kādreiz domājam, ka sirds skaņa ir tās vārstu darba rezultāts? Kā tie tiek sakārtoti - par to mūsu rakstā.

Protams, ja jūs runājat par visu uzreiz, jums ir nepieciešams daudz vietu. Tādēļ, runāsim par sirds vārstuļu aparātu un, precīzāk, par mitrālā vārstu cilvēkiem. Fakts, ka sirdij ir vārsti un cik no tiem ir zināms katram interesentam. Bet šī nav visa informācija par sirds darbu. Kad kādam izdevās noteikt, ka cilvēka sirds dzenina asinis caur kamerām un kuģiem ar ātrumu 40 km stundā. Piekrītu, tas nav mazs skaitlis. Lai to sasniegtu, mums ir vajadzīgi ne tikai vārsti, bet arī citas struktūras, kuras šim ķermenim ir. Tādēļ ir sirds vārstuļu aparāta jēdziens.

1 Kas ir vārstu aparāts un kur tas ir

Mitrālā vārsta struktūra

Ja mēs runājam par kļūdainu mitrālā vārstuļa, tad runāsim par tā vārstu ierīci. Viņš ir struktūru kopums, ar kuru palīdzību viņa darbs tiek sasniegts. Anatomiski un funkcionāli tas sastāv no mitrālā vārsta, kas piestiprināts ap kreiso atrioventrikulārās atveres apkārtmēru. Tam ir divas durvis - priekšā un aizmugurē. Tās muguras atloku var sadalīt. Pēc tās struktūras mitrālais vārsts ir saistaudi.

No tā cuspas brīvās malas papilāru muskuļos stiepjas vairākas cīpslas šķiedras (akordi). Šiem muskuļiem ir atbilstošs izskats, kas atgādina augļus vai sprauslas, tāpēc viņiem ir savs vārds. Arī kreisā atriuma un sirds kambaru sienas ir daļa no cilvēka sirds aparāta. Mitrālais vārsts atrodas kreisā atrioventrikulārā atverē un atdala kreiso sirdi sistola fāzē.

2 Kā darbojas mitrāla aparāts

Darbojas mitrālais vārsts

Nepārtraukti saņemot impulsus no tās veiktspējas sistēmas, cilvēka sirds nepārtraukti un nepārtraukti sūkļo asinis no atriācijas līdz sirds kambariem, no sirds kambarēm līdz asinsvadiem, un tās uzņem cilvēka ķermeņa orgānus un audus. Sirdī ir divas fāzes - sistoliskā un diastoliskā. Diastola laikā mitrālais vārsts ir atvērts, un tā vārsti tiek novadīti kreisā kambara dobumā. Vārstu pretestība asinsritē ir tik nenozīmīga, ka tas neietekmē sirds hromodinamiku. Mitrālā aparātā ir pretfāzu jēdziens.

Daudzfunkcionālā vārstu kustība ir fizioloģiska parādība. Pretfāzes klātbūtne nodrošina pilnīgu vārstu atvēršanu, neradot grūtības asiņu aizplūšanai. Diastolas laikā aortas vārsta aizbāžņi, kas atrodas pie izejas no kreisā kambara, atrodas slēgtā stāvoklī. Kad kreisais ventriklis ir piepildīts ar asinīm, mitrālā vārsta vērtne aizsprostojas. Izstieptas kakla šķiedras, novēršot vārstu sabojāšanu kreisā atriuma dobumā.

Šajā brīdī tas atgādina izpletni, un durvis ir kā buras, kuru tur akordi. Impulss vēdera sirds miokardam izraisa tā samazināšanos. Atveras aortas vārsts, un kreisā kambara, tāpat kā sūknis, ar spēku piestiprina daļu asiņu aorta. Pateicoties labi koordinētajam mitrālā aparāta darbam, organisms saņem ar skābekli bagātinātu asiņu, kas ir tik ļoti nepieciešama, lai uzturētu dzīvību.

3 Mitrālā vārsta maiņa

Cilvēka ķermenis ir pakļauts dažādiem faktoriem, kas var ietekmēt mitrālā aparāta darbību. Tas nozīmē, ka tā struktūra un funkcijas sāk atšķirties no normām. Bet pat veicot dažas izmaiņas savā struktūrā, mitrālais vārsts nav steigā nodot. Joprojām turpina strādāt, mēģinot izpildīt savas funkcijas, savienojot vairākus kompensācijas mehānismus, lai palīdzētu. Ir vairākas slimības, kas izraisa pārmaiņas vārstu struktūrā.

Šeit ir daži no tiem: saistaudu audu displāzija, akūts reimatisks drudzis, infekcijas endokardīts, aterosklerozes, sistēmiskas sarkanās vilkēdes, reimatoīdā artrīta, Marfāna sindroma, kardiomiopātijas utt. Dažu ietekmju rezultātā vārstu struktūra mainās. Viņi kļūst pārāk vāji, vai otrādi, notiek blīvums. Sistēmiska sarkanā vilkēde, endomiokarda fibroze izraisa vārstu blīvēšanu. Saistīto audu attīstības pavājināšanās (citiem vārdiem sakot, saistaudu sistēmas displāzija) pārkāpums ir iemesls tam, ka mitrālais vārsts, savukārt, nav pietiekami izturīgs.

Apstājoties asins plūsmas spiedienam, viņš nespēj izturēt slodzi. Tās vārsti sāk pagriežas kreisā atriuma virzienā. To blīvums visbiežāk noved pie tā, ka caurumi starp kreiso priekškāju un kreisā kambara sāk sašaurināt, ietekmējot sirds darbību. Cits mitrales vārstuļa traucējumu veids ir tās lapas iznīcināšana, piemēram, reimatiskā drudža rezultātā. Šādos gadījumos pārējos mitrālā vārsta audus vienkārši nepietiek, lai bloķētu kreisā atrioventrikulārās atveres mutes dobumu. Šādos gadījumos runājot par vārsta defektu.

4 Izmaiņas mitrālā vārsta - ārstēt vai nē

Mehāniskais protēzes sirds vārsts

Ļoti bieži pacienti ir nobažījušies par to, cik ilgi tās modificētais vārsts var darboties un tikt galā ar tā funkciju. Šo jautājumu ir jāatrisina ārsts. Ja pacienta vispārējais stāvoklis netiek cietis, un viņa sirdis nav pakļauts darba spiedienam, jūs varat atlikt dažas darbības. Šādās situācijās pietiek aprobežoties ar darba un atpūtas režīmu, fizisko aktivitāšu, kā arī uztura ievērošanu. Un, protams, ļoti svarīgi ir pastāvīgi uzraudzīt kardiologs, lai uzraudzītu vārsta darbību.

Ja pacienta stāvoklis tādēļ cieš, rodas sirds mazspējas simptomi, tiek atrisināts jautājums par šāda pacienta vadības taktiku. Ir nepieciešama konsultācija ar sirds ķirurgu. Ja ir indikācijas, pacientam tiek veikta mitrālā vārsta plastiskā operācija (atjaunošana) vai viņa pilnīga nomaiņa. Pašlaik vārstu var nomainīt ar mehānisku vai bioloģisku. Bioloģiskajai vielai ir saistaudu struktūra. Tas ir vairāk ietekmējis ķermeņa. Mehānisko pārstāv 3 sugas, un tās struktūrā nav dzīvu audu.

Tomēr tas ir mehānisks vārsts, atšķirībā no bioloģiskās, kas ir daudz uzticamāks un var ilgt ļoti ilgu laiku, ja ne mūžs. Nav noslēpums, ka abām sugām ir savas priekšrocības un trūkumi, bet to implantācija var būtiski uzlabot dzīves kvalitāti un palielināt tā ilgumu. Tāpēc, cik ilgi vārsts būs atkarīgs no dažādiem rādītājiem - zāļu uzņemšanas, vienlaikus slimībām utt. Bet, ja tas ir iespējams, vissvarīgākais ir tas, ka pacients ievēro ieteikumus par zāļu lietošanu, kas novērš asins recekļu veidošanos un asins recekļu veidošanos vārstu virsmā.

5 Mācīšanās pareizi runāt

Ir gadījumi, kad mēs, neatverdami vai nepareizi iztulkojām medicīniskos noteikumus, atceramies ar kļūdām. Rezultātā izrādās, ka cilvēkam ir tādas slimības kā dzīvnieki. Kaut arī nevainīgu piemaksu par papildu beigām var būt vainīgi. Nejauciet tādu lietu kā mitrālā vārsta endokardiogrāfu. Mitrālā vārsta endokardioze ir suņiem un neattiecas uz cilvēka ķermeni.

Dažreiz, nezinot medicīniskos terminus, pacients var nedaudz sajaukt. Tādēļ viens no bojājuma iemesliem valvāra aparātā nav mitrālā vārsta endokardioze, bet endokardīts. Es vēlētos pievērst uzmanību arī tādai lietai kā mitrālā vārstuļa prolapss. Prolapse nevar būt sabrukums. Nejauciet šos noteikumus. Prolaps ir mitrālā vārsta stāvoklis, kad tā dažādu iemeslu dēļ izkrita labā atriuma dobumā.

Sakļaut no latīņu valodas nozīmē "kritušo". Šo terminu lieto medicīnā, ja runa ir par asinsvadu nepietiekamību - asinsvadu sabrukumu, sabrukšanas stāvokli. Ja mēs runājam par plaušu sabrukumu, tas nozīmē valsti, kad ķermenis ir sabrukušā stāvoklī gaisa vai gāzes uzkrāšanās dēļ starp plaušu apvalkiem.

Mitrālas nepietiekamības veidi, prognoze un ārstēšana

Mitrālā vārstuļa nepietiekamība ir sirds slimības veids, kam raksturīga patoloģiska asins plūsma: ar katru kreisā kambara kontrakciju daļa asins plūst atpakaļ uz kreiso atriumu.

Patoloģija reti tiek izolēta (tikai 2% pacientu ar šo diagnozi). Visbiežāk slimība attīstās kopā ar citiem traucējumiem:

  • labās atrioventrikulārās atveres sašaurināšana (mitrālā stenoze);
  • aortas stenoze;
  • aortas vārstuļa nepietiekamība - nepilnīga vārstu slēgšana vēdera relaksācijas laikā.

Šķirnes un cēloņi

Mitralu nepietiekamība tiek klasificēta, pamatojoties uz vairākiem indikatoriem. Attīstības ātrums ir atšķirīgs:

  • Akūta mitrālā mazspēja, kuras simptomi parādās laika posmā no vairākām minūtēm līdz vairākām stundām pēc cēloņa sākuma. Akūta mitrālā vārstuļa nepietiekamība attīstās, jo:
    • bojājums mitrālā gredzenā (trauma, infekcijas endokardīts);
    • bojājumi vārstuļvārstiem (priekškambaru miksoma un sieniņu deģenerācija, sistēmiska sarkanā vilkēde, trauma, infekcijas endokardīts);
    • cīpslas pavedienu plīsums (infekciozs endokardīts, spontāni bojājumi, mitrālā vārstuļa prolapss un citi miksomātiskās deģenerācijas veidi, trauma, reimatisms);
    • bojājumi vai papilāru muskuļu darbības traucējumi (traumas, sarkoidoze, akūta kreisā ventrikula mazspēja, koronāro sirds slimību, amiloidoze);
    • mitrālā vārsta protezēšanas darbības traucējumi pēc ķirurģiskas iejaukšanās (protezēšanas atloka plīsums, bloķējošā elementa traucēšana, protezēšanas atveres perforācija infekciozā endokardīta dēļ, protezēšanas atloku deģeneratīvās izmaiņas).
  • Hronisks mitrālā vārstuļa nepietiekamība, pirms tam:
    • iekaisuma slimības (reimatisms, sklerodermija, sistēmiska sarkanā vilkēde);
    • deģeneratīvi traucējumi (pseudoksantoms, mitrālā vārstuļa šķiedrā gredzena kalcifikācija, Marfana sindroms, Ehlers-Danlos sindroms, vārstuļa cirkšņa mikomatozā deģenerācija);
    • infekcijas slimības (infekciozais endokardīts);
    • strukturālas izmaiņas (cīpslas šķiedru plīsums, papilāru muskuļu disfunkcija, hipertrofiska kardiomiopātija, paraprozē fistula, kreisā kambara paplašināšanās un mitrālā vārsta šķiedru gredzens);
    • iedzimtas deformācijas (vārstuļu vārstu šķelšanās, endokardijas fibroelastoze, nepareiza galveno asinsvadu atrašanās vieta, kreisā koronāro artērijas patoloģiska attīstība).

    Mitrālas nepietiekamības attīstība ir:

    • funkcionāls (relatīvais), kas attīstās fonā: paātrināta asinsritēma distonijā; kreisā kambara un šķiedru gredzenveida spraugas; samazinot papillāru muskuļu šķiedru tonusu, no kā atkarīgs vārsta bukletu kustīgums;
    • organisks, kas rodas mitrālā vārstuļu un cīpslas šķiedru sakņu audu anatomiskajā bojājumā, nostiprinot to.

    Līdz mitrālās nepietiekamības izpausmei:

    • iedzimts, kas attīstās pirmsdzemdību periodā ārējo cēloņu dēļ (mātes infekcijas slimības, radiācijas vai rentgenstaru ietekme);
    • kas iegūta, radot nelabvēlīgu faktoru ietekmi uz cilvēka ķermeni.

    Simptomi

    Mitrālā vārstuļa slimība ir vairākās attīstības stadijās, katrai no tām ir sava klīniskā aina.

    Mitrālas vārsta nepietiekamība 1 grāds izpaužas kā tā nespēja noturēt asiņu atpakaļplūsmu. Pretplūsma iekļūst seklīniski, paliekot vārstu aizslēgos. Kā parasti, simptomi nav, cilvēks nejūtas pārmaiņas veselībā, pat fiziskās aktivitātes laikā. Elektrokardiogrāfija (EKG) arī nerada izmaiņas. Kad Doppler parādīja daudzvirzienu asinsrites.

    Mitralu nepietiekamība 2 grādi ir izteikti simptomi:

    • sirdsklauves fizisko aktivitāšu laikā un atpūtai;
    • elpas trūkums;
    • klepus;
    • hemoptīze;
    • sirds astmas lēkmes.

    Reverso strāvu (regurgitāciju) nosaka attālumā no 1-1,5 cm dziļumā no mitrālā vārsta. Šajā posmā pacients sāk attīstīt venozās plaušu hipertensijas pasīvo formu. Elektrokardiogrammā tiek noteiktas izmaiņas priekškambaru komponentā, kā arī vērojama sirds robežu paplašināšanās 1-2 cm pa kreisi.

    Trešā pakāpes mitrālā vārstuļa nepietiekamība tiek uzskatīta par visnopietnāko sirds slimību, kas bez atbilstošas ​​ārstēšanas izraisa cilvēka nespēju. Regurgitācija sasniedz atriuma aizmugurējo sienu; lielākā daļa asiņu, kas nonāk sirds kambarī, plūst atpakaļ atriumā. Sirds robeža virzās pa kreisi. Defekts izraisa stagnāciju asinīs abos aprindās asinsrites un kreisā kambara hipertrofiju. Trešais mitrālas nepietiekamības posms atbilst šādiem simptomiem:

    • palielinātas aknas;
    • pietūkums, īpaši apakšējo ekstremitāšu;
    • augsts venozais spiediens;
    • aritmija, bieži priekškambaru mirdzēšana;
    • hipoksija;
    • vispārējs vājums, samazināta veiktspēja.

    Diagnostika

    Mitrālā nepietiekamība tiek konstatēta jau fiziskās apskates stadijā. Patoloģija būtiski izmaina cilvēka izskatu: āda kļūst zilgana, sarkans kļūst spoži sarkans, un krūšu kreisajā pusē (ts sirds kupols) parādās pulsējoša izliece. Klausoties atklājas sistoliskais murmurs, perkusija - paplašinot sirds robežu pa kreisi.

    Lai noteiktu ārstēšanu, jāpiemēro instrumentālās diagnostikas metodes:

    • Echokardiogramma (EchoCG) ir galvenā mitrālas nepietiekamības diagnozes metode un tiek veikta ar ultraskaņas palīdzību. Tas atklāj vārstu korpusa struktūru un to strukturālos un funkcionālos traucējumus (grumbu veidošanos, plīsumus, nepilnīgu slēgšanu), ļauj novērtēt miokarda un endokarda biezumu, sirds dobuma lielumu, citu sirds vārstuļu stāvokli, šķidruma esamību perikardā.
    • Doplera ehokardiogramma parāda apgrieztās asins plūsmas apjomu un ātrumu.
    • Elektrokardiogramma (EKG) nosaka sirds ritma traucējumus, pārslodzi un sirds kambaru tilpumu.
    • Fonokardiogrammas pamatā ir sirds trokšņa izpēte.
    • Spirālveida datortomogrāfija (CT) un magnētiskās rezonanses attēlveidošana (MRI) ir augstas precizitātes metodes, ar kurām tiek iegūts sirds slāņa slāņa attēls no dažādiem leņķiem.
    • Krūšu kurvja rentgenoloģija palīdz novērtēt sirds izmērus un stāvokli attiecībā pret citiem orgāniem, lai diagnosticētu sastrēgumu klātbūtni plaušu traukos.
    • Dobumu kateterizācija ļauj izmērīt spiedienu sirds kamerās.
    • Koronarokardiogrāfija (CCG), ieviešot kontrastu sirds traukos un kamerās, nodrošina precīzu stāvokļa vizualizāciju.

    Ārstēšana

    Sākotnējā mitrālās nepietiekamības posmā, kā likums, nav nepieciešama īpaša terapija. Šajā gadījumā pietiek ar periodisku kardiologa veiktu uzraudzību un profilakses pasākumu ievērošanu.

    Ja defekts sasniedz otro pakāpi, tiek noteikta zāļu terapija:

    • beta blokatori samazina kreisā kambara kontrakciju biežumu;
    • AKE inhibitori novērš sekundāro miokarda pārmaiņu parādīšanos;
    • sirds glikozīdi cīņa aritmija;
    • vazodilatatori normalizē asinsriti, tādējādi samazinot sirdsdarbību.

    Bez tam, zāles ir paredzētas saistīto slimību ārstēšanai:

    • Antikoagulanti novērš asins recekļu veidošanos. Tos ieteicams lietot ar priekškambaru mirdzēšanu.
    • Hormonālie līdzekļi tiek izmantoti reimatisma ārstēšanai.
    • Antibiotikas ir paredzētas infekcijas endokardīta ārstēšanai.
    • Diurētiskie līdzekļi palīdz cīnīties ar ķermeņa sastrēgumiem.

    Otrā pakāpe ar smagiem simptomiem un trešā mitrālas nepietiekamības pakāpe prasa ķirurģisku ārstēšanu, kuras metodes ir ļoti dažādas:

    • Intraorta balonu pretpulcēšanās (IABP) ir metode, kurā aortā tiek ievadīts ovāls balons, kas atveras no pretfāzijas līdz sirds kontrakcijām. VABK palielina asinsritumu koronāro artērijās un atbalsta kreisā kambara sūknēšanas funkciju.
    • Ar annuloplastiku vārsta bukletu pamatnē tiek pielīmēts metāla sintētiskais gredzens.
    • Cirpes akordu griešana.
    • Aizmugures vārstuļa vērtnes rezekcija.
    • Mitrālā vārstuļa nomaiņa notiek atklātā krūtīs, tāpēc tā ir radikāla ārstēšanas metode. Operācijas laikā pacienta bojāts vārsts tiek nomainīts uz donoru (dzīvnieku) vai mākslīgu (izgatavots no metāla sakausējuma). Protēžu laikā sirds darbība tiek īslaicīgi apturēta, un orgānu asinsapgāde ir mākslīga.

    Prognoze un profilakse

    Mitratas vārstuļa slimība ir nopietna slimība, kas, ja to neārstē, noved pie attīstības:

    • priekškambaru mirdzēšana;
    • atrioventrikulārā blokāde;
    • infekciozs endokardīts;
    • plaušu hipertensija;
    • sirds mazspēja.

    Pēcoperācijas komplikācijas ir:

    • trombembolija;
    • tromboze, kalcifikācija, bioloģiskās protēzes iznīcināšana;
    • infekciozs endokardīts;
    • atrioventrikulārā blokāde;
    • paravalvular fistula.

    Profilaktiski pasākumi palīdzēs izvairīties vai palēnināt mitrālas nepietiekamības attīstību. Profilakse ir īpaši svarīga pacientiem ar jebkuru sirds patoloģiju un sākotnējo mitrālā vārstuļa nepietiekamību. Ieteikumu saraksts ietver:

    • Savlaicīga infekciju ārstēšana, tai skaitā tonsilīts, tonsilīts utt.
    • Kariesa ārstēšana, slimo zobu uzpildīšana vai noņemšana.
    • Kālija zāļu uzņemšana, kas veicina sirdsdarbību.
    • Pēc diētas, kas paredzēts, lai atbalstītu sirds un asinsvadu sistēmas darbību.
    • Atteikšanās no alkoholiskajiem dzērieniem, cigaretēm.
    • Kardiologa ikgadējais novērojums.

    Mitrālas nepietiekamības prognozi vispirms nosaka tā attīstības stadija, kā arī vienlaicīga patoloģija. Viegla un mērena vice pakāpe, kā likums, neietekmē dzīves kvalitāti. Tātad, patoloģija netiek uzskatīta par šķērsli grūtniecības un dzemdībām.

    Smagos gadījumos 9 no 10 pacientiem izdzīvo 5 gadus.

    Tas ir tas, ko nozīmē mitrāla pretsvaru vārsts

    Sirds defekti, gan iegūtie, gan iedzimtie, joprojām ir viena no pašreizējām klīniskās kardioloģijas jomām. To vidū iedzīvotāju vidū ir apmēram 1% iedzīvotāju, un lielākoties tie tiek iegūti. Šīs slimības grupas lielā praktiskā nozīme norāda uz to, ka tie bieži izraisa hroniskas sirds mazspējas veidošanos. Sirds defektu klīniskā procesa īpatnība ir tāda, ka agrāk un precīzāk diagnoze tiek veikta slimības gaitā, jo lielākas iespējas nodrošināt savlaicīgu nepieciešamās palīdzības sniegšanu un, attiecīgi, jo lielāka ir labvēlīgas ārstēšanas iznākuma varbūtība. Tādēļ pacientiem ar sirds defektiem vai ar aizdomām par to klātbūtni vislabāk ir vislabāk izmantot ļoti informatīvas diagnostikas metodes. Ehokardioskopisko datu optimālas klīniskās izmantošanas solījums ir pietiekoša izpratne ārstējošajam ārstam par šīs metodes pamatīpašībām un metodoloģiskajām iespējām, kas tiek pielietotas konkrētai nosojai. Šī panta mērķis ir sniegt īsu, praktiski orientētu ģeneralizētas ehokardioskopijas rezultātu novērtējumu ģeneralizētās stenozes gadījumā, kuru ikdienas darbs ietver pacientu ar sirds defektiem uzraudzību un var prasīt, lai viņiem būtu atbilstošas ​​zināšanas šajā jomā.

    Parasti mitrālā vārsta stenozes veidošanās galvenie etioloģiskie faktori parasti tiek uzskatīti par sekojošiem.

    1. Reimatiskais kardīts ar dominējošo vārstu endokarda iesaistīšanos joprojām ir visbiežākais iegūto defektu attīstības cēlonis. Visbiežāk tiek skartas mitrālās un aortas vārsti, trikuspīles ir daudz retāk sastopamas, un reimatiskas plaušu vārstuļa slimības ir casuistry.

    2. Aterosklerozes process izraisa malformāciju galvenokārt vecāka gadagājuma cilvēkiem un galvenokārt ietekmē aortas un mitrālu vārstus. Visbiežākā šāda veida bojājuma forma kļūst par tā saukto. Senile (senile) stenoze, ko var arī kombinēt ar dažādu pakāpju vārstuļu nepietiekamību.

    3. Infekciozais endokardīts, kas balstās uz vārstu iznīcināšanu un veģetāciju veidošanos, reti tiek uzskatīts par mitrālās stenozes cēloni, bet bieži vien tas kļūst par kapilāro mazspēju. Tajā pašā laikā nav izslēgta vārsta reimatiskās stenozes un otrā savienotā infekciozā endokardīta kombinācija. Infekciozā endokardīta gadījumā vairāk nekā puse gadījumu rodas izolētā aortas vārstuļa bojājumā, un mitrālais viens ir zemāks par šo rādītāju.

    4. Salīdzinoši reti mitrālās stenozes etioloģiskie faktori ir difūzās saistaudu slimības, piemēram, sistēmiska sarkanā vilkēde un reimatoīdais artrīts. Tajā pašā laikā ehokardioskopiska izmeklēšana šādiem pacientiem ir absolūti nepieciešama un var būt augsta diagnostiskā vērtība.

    5. Vēl reti cēloņi stenotiskiem mitrālā vārstuļa slimībām ir tā saucamie. uzkrāšanās slimības, no kurām svarīgākās ir amiloidoze un mukopolisaharidoze. Tomēr sirdsdarbība pašas amiloidozes gadījumā ir daudz plašāka nekā vārstuļu bojājumiem, tāpēc šeit svarīga ir arī ehokardioskopija.

    Vairāku gadu laikā mitrālā reimatiskās dabas stenoze attīstās. Ar latentu reimatisma gaitu defekts var veidoties bez nozīmīgiem klīniskiem simptomiem pirms tā rašanās, un faktiski kļūst par tā vienīgo izpausmi. Šis defekts pirmo reizi tika diagnosticēts, izmantojot ehokardioskopiju, jo ir tik spilgti un specifiski ultraskaņas attēli, ka tas var būt piemērs vispilnīgākajai un efektīvākai šīs metodes vizualizācijas potenciāla izmantošanai. Ehokardioskopisks attēls norāda uz sekojošām vārstu izmaiņām: vārstu sabiezēšanu (reizēm vairāk par 3 mm) ar smagām un noturīgām deformācijām, to struktūras (parasti ne vienmēr) blīvēšanu, kopējā garuma saīsināšanu. Morfoloģiski šie procesi izpaužas izteiktu šķiedru izmaiņu veidā. Eksperti ultraskaņas diagnostikā mēģina nepiemērot jēdzienus "blīvums, blīvums", bet lieto terminu "hiperhidroģenitāte", kas nozīmē konkrētas struktūras izteiktu spēju atspoguļot ultraskaņas staru. Šīs definīcijas nav pilnībā sinonīmas, bet parasti attiecībā uz iegūtajiem sirds defektiem tās var uzskatīt par līdzvērtīgām.

    Papildus pašiem vārstiem patoloģiskajā procesā tiek iesaistīti arī vārstu blakus esošie elementi: it īpaši raksturīgs izteikts saīsinājums un akordu blīvums, kā arī mitrālā gredzena pakāpe vai kalcifikācijas pakāpe. Šajā sakarā jāatzīmē, ka ir svarīgi, lai vārstu struktūras kalcinētu, kam ir savs attēlojums ultraskaņas modelī: ultravioletā starojuma ultraskaņas staru ultraskaņas staru ultraskaņas intensitātes ultraskaņas staru kūļa ultravioleto staru kūļa ultravioleto staru signālus joprojām vizualizē ir ļoti augsta atstarošanas spēja. Izteikta kalcifikācijas pakāpe padara rekonstrukcijas iejaukšanos par vārstu neefektīvu, tādēļ parasti tiek dota priekšroka vārsta protēžu uzstādīšanai.

    Līdz ar vārstu strukturālajām izmaiņām ir arī vārstu aparāta funkcionālā stāvokļa pārkāpumi, ko izraisa elastības samazināšanās, vārstu mobilitātes ierobežojums un to atvēršanās amplitūdas samazināšanās. Šis priekšējā mitrālā kašķa rādītājs tiek dēvēts par "AM" un parasti ir aptuveni 15 mm. Vārsta priekšējā kupola kustības trajektorija no parastā M formas kļūst U-veida, kas tiek uzskatīta par vienu no nozīmīgākajām mitrālās stenozes pazīmēm (1. att.).

    Zīm. 1. B režīms (pa kreisi) un M režīms (labajā pusē): mitrālā stenoze, vārstu (1) fibroze, mitrālā vārstu U-veida (2) un fāzu (3) kustība.

    Ja šis simptoms ir identificēts, tad to parasti norāda pētījuma protokolā. Vārsta funkcija cieš ne tikai no anatomiskām izmaiņām bukletu struktūrā, bet arī no vārstuļu komusiju savienošanas, t.i. Priekšējo un aizmugurējo atloku sānu savienojumi. Šis process noved pie fakta, ka ir pārkāpts abu vārstu daudzvirzienu kustība, to trajektorijas kļūst fāzi, aizmugurējais vārsts sāk pacelties aiz priekšpuses, kā rezultātā pilnīgi tiek atvērts vārsts. Antiphase klātbūtne vai trūkums migrācijas cuspas kustībā obligāti atspoguļojas pētījuma protokolā neatkarīgi no tā, vai pacientam ir mitrālais defekts vai nē. Priekšējā atloka pārklājuma ātrums, ko sauc par EF, kas atspoguļo vārsta elastīgās īpašības un kustību un samazinās ar sklerozes un fibrotisko izmaiņu parādīšanos normālos apstākļos vidēji 12-14 cm / sek un ar smagu stenozi, kas sasniedz 1- 3 cm / s (1. attēls).

    Viens no visbiežākajiem un precīzākajiem stenozes vārstuļa bojājuma simptomiem ir priekšējā kašķeņa novirze kreisā kambara dobumā, kuru angļu valodas literatūrā definē jēdziens "doming", un iekšējā - kupolveidīga izliekta (2. att.).
    Zīm. 2. In-režīms: mitrālā stenoze, mitrālā vārsta kupola formas izvirzīšana (1).

    Tā veidošanās iemesls ir tas, ka asins pārliešanas spiediens, kas uzkrājas kreisā atriuma dobumā, nospiež vārsta vidējo daļu, nespējot to atvērt līdz tā pilnam platumam.

    Mitrālās stenozes diagnostikā veiksmīgi tiek izmantota Doplera sonogrāfijas metode, kas ietver asinsspiediena rādītāju reālā laika novērtēšanu. Apstarotā ventiļa mērījumi tiek veikti ar asins plūsmas indikatoriem un sniedz šādu diagnostikas informāciju: plūsmas virziens, tā maksimālais ātrums, maksimālie un vidējie spiediena kritumi starp kreisajām kamerām, kā arī vairāki citi. Papildus asinsrites ātruma indikatoriem tiek ņemta vērā arī tās satraukums, t.i. neviendabīgums dažādās tā daļās. Parasti kreisā kambara iepildīšanas plūsma galvenokārt ir lamināra, un tās maksimālais ātrums reti pārsniedz 1 m / s. Savukārt ar mitrālas stenozi plūsma kļūst liela ātruma, sasniedzot 1,5 m / s un vairāk (3. att.).
    Zīm. 3. Doplera sonogrāfija: mitrālā stenoze, maksimālais ātrums - 1,46 m / s (1), mitrālā vārsta (2) zona - 1,2 cm2.

    Tas arī nosaka lielu satricinājumu, t.i. tas kļūst neviendabīgs, nevienmērīgs, tajā ir liels virpuļu kustības un plašas ātruma variācijas, kas, savukārt, ir saistīts gan ar augstu spiediena kritumu starp kreisās sirds kamerām un vārstu elementu strukturālo neviendabīgumu. Plūsma iegūst vislielāko paātrinājumu kreisā atrioventrikulārā atveres maksimālās šaurēšanas vietā. Spiediena gradienta rādītāji ir arī pieprasīti, jo vidējais slodzes gradients pārsūtīšanas plūsmā ir lielāks par 12 mm Hg. st. ar augstu uzticamības pakāpi var uzskatīt par uzticamu izteiktas mitrālas stenozes pazīmi. Šis rādītājs, tāpat kā daudzi citi, tiek automātiski aprēķināts, izmantojot programmatūru, un ir pieejams analīzei visos sirds specializācijas ultraskaņas skeneros.

    Viens no nozīmīgākajiem diagnostikas rādītājiem, ko šādiem pacientiem var iegūt, izmantojot ehokardioskopiju, ir aprēķinātais kreisā atrioventrikulārā diafragmas laukums, kas šajā gadījumā ir galvenais sirdsdarbības parametrs, raksturo pacienta vispārējo klīnisko stāvokli, kā arī nosaka slimības prognozi un turpmāko taktiku ārstēšana. Līdz šim ir divas no visplašāk izmantotajām metodēm, lai novērtētu šo parametru - planimetrisko un Doplera. Pirmais ir vēsturisks agrāk un vienlaikus vienkāršs. Tas sastāv no stenozes vārsta vispieredzējušā attēla iegūšanas, kam seko tā kontūras nošķiršana uz ekrāna un aprēķina platību slēgtā perimetra robežās. Pat vienkāršākās ierīces ir aprīkotas ar šādu funkciju, padarot šo metodi plaši pieejamu un viegli īstenojamu (4. attēls).
    Zīm. 4. B-režīms: mitrālā stenoze, mitrālā vārstuļa platība - 1,6 cm 2.

    Alternatīvs planimetriskajai metodei var būt stenotiskas plūsmas Doplera raksturlielums, kas balstās uz dinamiskās pārraides gradienta izmaiņu novērtējumu kreisā kambara aizpildīšanas procesā - tā saucamajā. spiediena pusperiods (3. att.). Aprēķinu programma nekavējoties parāda rezultātu mitrālā vārstuļa formā. Konkrētas metodes izvēle ir pētnieka kompetencē.

    Kreisā atrioventrikulārā diafragmas laukuma normālās vērtības plaši atšķiras, pieaugušajiem - no 4 līdz 6 cm2. Pašlaik mitrālas stenozes klasifikācija pēc smaguma pakāpes ir vairākas - šeit mēs sniedzam divus visizplatītākos (1. tabula, 2. tabula).

    Mitrālā stenozes klasifikācija, kas ieteikta ehokardioskopijā

    (Schiller N., Osipov M. A.)

    Mitrālas stenozes smagums

    Mitrālā vārstuļa nepietiekamība: simptomi, cēloņi un ārstēšana

    Katrā cilvēkā ir mitrālais vārsts, kas atrodas starp atriumu un sirds kambaru sirds kambariem. Nosacījums, ka plaisas starp vārstuļa atstarpēm paliek, sauc par mitrālā vārstuļa nepietiekamību. Šī slimība ir bīstama, progresējot un savstarpēji saistoties ar citiem sirds sistēmas defektiem.

    Diemžēl ikviens ir uzņēmīgs pret mitrālo mazspēju, pat maziem bērniem. Sīkāk aplūkosim, kas ir mitrālā vārstuļa nepietiekamība, slimības etioloģija un patogeneze, galvenie simptomi, ārstēšanas metodes un profilakse.

    Mitrālā vārstuļa nepietiekamība - apraksts

    Mitrālā mazspēja - sirds defekts, kas ir apgriezto kustību asinis no kreisā kambara uz kreiso ātrijs kambara kontrakcijas laikā sakarā ar nepilnīgu slēgšanas tās spārniem. Mitralu nepietiekamība ir visbiežākais sirds vārstuļu traucējumu veids.

    Tas ir konstatēts pusei pacientu ar sirdskaitēm, vislabāk kombinācijā ar mitrālās stenozes (sašaurināšanās taisnā atrioventrikulārā atverēm) un aortas - stenozi (aortas sašaurinājums vārstā), vai nepietiekamības aortas vārstuļa (vaļīgs, aizverot aortas vārstuļa lapiņas brīdī kambaru relaksācijas )

    Mitrālā vārstuļa nepietiekamība reti tiek atrasta izolācijā (tas ir, bez citiem sirds defektiem) - tikai ik pēc 50 pacientiem ar sirds defektu.

    Šī defekta būtība ir novērst refleksu vārsta funkciju sakarā ar deformāciju šķiedru sargi subvalvular struktūru dilatācijas annulus fibrosus vai plīsums elementu mitrālā vārstuļa, kā rezultātā atgriešanās daļu asiņu no ventrikulī stājas Atrium levo¬go.

    Šīs intracardiogesālās hemodinamikas slimības ir saistītas ar asins cirkulācijas minūšu apjoma samazināšanos, plaušu hipertensijas sindroma attīstību.

    Mitrālā vārstuļa nepietiekamības veidi

    Galvenais mitrālā vārstuļa nepietiekamības indikators ir tas, kāda veida asins atraugas ir atgriezeniska kreisajam atriumam. Tādējādi ir pakāpe neveiksmes.

    1. I grāds - regurgitācija ir viegla. Atrium ir maz asins plūsmas, ko nosaka vārsts.

    Tas noved pie tā, ka atrium uzkrājas vairāk asiņu nekā tas būtu (tas, kas nāk normālā + pamesti). Šis asins iekļūst stobriņā un liek tai noslēgt līgumu ar lielāku spēku, nekā tam vajadzētu būt.

    Tas noved pie sirds kambara hipertrofijas (pa kreisi). Tādējādi, kompensācija par vice.

  • II pakāpe - regurgitanta asins plūsma sasniedz ausmas vidusdaļu.

    Asinis tiek atmests vēl vairāk. Tagad prātijs nespēj izspiest visu asiņu bez ievērojamām spiediena svārstībām. Palielināts spiediens kreisajā atriumā. Tādējādi spiediens palielinās plaušu traukos.

  • III pakāpe - asins plūsma sasniedz atriuma aizmugurējo sienu. Tur nāk dekompensācija vice.

    Kreisais atriumas paplašinās, jo muskuļi vairs nespēj izspiest visu asiņu. Īpaši progresējošos gadījumos labais ventriklis var palielināties (ir grūti sūknēt asinis plaušās, kur ir stagnācija). Tomēr tas ir diezgan reti.

  • Cēloņi

    Visu mitrālā vārstuļa nepietiekamību var iedalīt trīs grupās atkarībā no tā, kāds ir defekta galvenais cēlonis.

    1. Organiskais deficīts. Šādos gadījumos noplūdes cēlonis atrodas pašā vārstam, ko ietekmē daži faktori.

    Apmēram 75% cilvēku ir reimatisms. Ir vairāki citi organisko traucējumu cēloņi:

    • sistēmiska sarkanā vilkēde - vārsts satur daudz saistaudu, ko ietekmē autoimūna slimība;
    • sklerodermija - šī slimība attiecas arī uz saistaudu slimībām;
    • Mitrālā vārsta mitoksomātiska deģenerācija - tiek ietekmēti tās vārsti, zaudējot spēju cieši noslēgt atrioventrikulārās atveres;
    • infekciozs endokardīts - diezgan bieži mikroorganismi inficē vārstu lapas;
    • mitrālā vārstuļa gredzena kalcifikācija;
    • Ir arī vērts pieminēt nosacījumu skaitu, kādos vārsta lapas vai akordi nokrīt, piešķirot tai formu.
  • Funkcionāla neveiksme - tās cēlonis ir miokarda un papilāru muskuļu patoloģija (tās ir atbildīgas par mitrālā vārsta noteikšanu).
  • Relatīvais mazspēja - attīsta normālā vārsta, kas nespēj slēgt atvēršanas atrioventrikula visu sakarā ar to, ka ir kreisā kambara hipertrofiju un atbilstoši stiept atverēm.
  • Mitrālā vārsta nopietnības mazspēja sadalīta četros grādos. 1. pakāpes prolaps ir vieglākais veids. Šajā gadījumā asiņu plūsma pretējā virzienā ir ne vairāk kā 20%, un viss tilpums paliek pie prāvesta robežas. Ļoti bieži šī slimība tiek diagnosticēta kopā ar citām sirds problēmām.

    Grādu 1 grāds ir grūti diagnosticēt, jo tas gandrīz neizraisa redzamus simptomus, kā arī ļauj personai vadīt normālu dzīvi. Slimība neaizkavē grūtniecību. Visi cēloņi, kas izraisīja slimības 1. pakāpes parādīšanos, tiek sadalīti iedzimtos un iegūtos.

    Pirmajā gadījumā sirds slimība var būt iedzimta, notiek augļa attīstības laikā. Bet visbiežāk slimība tiek iegūta (99,4% gadījumu). I pakāpes slimības attīstības iemesli ir:

    1. Reimatisms Šo bojājumu izpaužas kā imūnsistēmas nespēja cīnīties pret dažiem streptokoka veidiem. Tajā pašā laikā locītavu reimatisms attīstās, sabojājas citi vārsti.
    2. Koronārā sirds slimība. Ventu slēgšanas procesā akordu un papilāru muskuļi ir vājināti vai saplēsti.
    3. Traumatiskie ievainojumi. Visbiežāk noved pie izteiktāka slimības gaita.
    4. Sistēmiska sarkanā vilkēde. Pacientam attīstās saistaudu bojājums. Mitrālā vārstuļa nepietiekamība var būt iedzimta un iegūta, ieskaitot tos, kas iekļauti vārstu sastāvā.
    5. Infekciozais endokardīts. Sakiet ar mitrālā vārsta cuspas patogēno mikroorganismu.
    6. Sklerodermija. Cita slimība, kas skar saistaudu audus.
    7. Mitrālā vārsta mitoksomātiskā deģenerācija. Lapas, kas atdala ariumu, zaudē spēju slam cieši, ir plaisa.
    8. Relatīvā kļūme. Vārsts ir normāls, bet, pateicoties kreisā kambara deformācijai un cauruma stiepšanai, tas zaudē spēju to cieši noslēgt.
    9. Funkcionāla neveiksme Patoloģijas, kas saistītas ar papilāru muskuļiem un miokardu.

    Slimība izpaužas vīriešiem un sievietēm, īpaši grūtniecības laikā. Visbiežākais cēlonis (75% gadījumu) ir infekcijas slimība, patogēni mikroorganismi. Laicīga slimību ārstēšana būs vislabākais 1 grādu nepietiekamības novēršana.

    Mitrālā vārstuļa nepietiekamība bērniem

    Šis stāvoklis bieži sastopams maziem bērniem un ir iedzimts vai iegūts. Šī slimība var sākties mazulim mātes dzemdē, kas var rasties šādu iemeslu dēļ:

    • kad nākamā māte saņem starojuma devu;
    • mātei pakļaujot rentgenstaru iedarbībai;
    • ja nākamās mazuļa mātes ir dažādas infekcijas;
    • iedzimtība;
    • Ģenētiskā defekti mazuļa attīstību mātes vēderā, tostarp saistīta ar saistaudu problēmām (Marfan un Ehlers-Danlos sindroms).

    Šīs slimības reģistrēšana bērnībā daudz vēlāk nekā viņa dzimšana ir saistīta ar šādiem faktoriem, kas ietekmē viņa ķermeni:

    • iepriekšējās ķirurģiskās iejaukšanās sirdī;
    • endokardīts;
    • valvulīts;
    • sirds traumas.

    Pastāv šādas bērnu veselības problēmas, kurās divkāršā vārsta darbība izjaucas funkcionāli, jo īpaši:

    • audzēju veidojumi;
    • nāve vai daļēja deformācija dažos sirds rajonos, kas atrodas pie vārsta un ir atbildīgi par tā kustību;
    • saistaudu pārrāvums, caur kuru sirds muskuļi saskaras ar papilāru muskuļiem;
    • vārstu bukletu novirze no šķiedru gredzena palielinātām robežām.

    Citi slimības cēloņi bērniem var būt:

    • reimatisms;
    • dilatācija kardiomiopātija;
    • sistēmiska sarkanā vilkēde;
    • miokardīts;
    • mitrālā vārstuļa prolapss;
    • išēmiskā sirds slimība;
    • arteriālā hipertensija;
    • aortas sirds slimība.

    Iedzimtais slimības variants attīstās ļoti ātri un bērnam izraisa sirds mazspēju. Simptomus vispārējās izpausmēs raksturo:

    • bērna nespēja ilgstošai fiziskai aktivitātei vai aktivitātei;
    • svara zudums, lēnāka izaugsme;
    • apetītes traucējumi;
    • sāpes sirdī un krūtīs;
    • elpas trūkuma izskats;
    • sausa klepus;
    • letarģija;
    • izsekošanas sirds murmurs;
    • sirds kupola veidošanos.

    Sākotnējā mitrālās nepietiekamības posmā bērnībā var turpināties bez redzamām izpausmēm, kas ļauj sevi sajust tikai pārejas periodā uz smagāku formu. Bieži vien šo nosacījumu papildina dažādas sirdsdarbības problēmas - stenoze, prolapss un tā tālāk.

    Slimības klīniskais attēlojums atšķiras atkarībā no tā stadijas:

    1. Pirmais ir tāds, ka nepietiekamības izpausmes ir minimālas, jo bērna sirds kreiso daļu dubultais darbs notiek.

    Atraugas (par pretstatu normāli), līdz 20% no sistoliskais asinsspiediens tilpuma (saukta asiņu daudzums, kas tiek izmests kambarus no sirds vienā kontrakcijas).

  • Otrais - asins plūsmas tilpums pretējā virzienā ir 20-40% no sistoliskās. Plaušās asinis var sākt uzkrāties, veidojot stagnāciju.

    Tā rezultātā mazulis sajūta pasliktinās, viņš jūt strauju nogurums, elpas trūkums, cieš no bouts sausa klepus, dažreiz pārmaiņus ar asiņainām krēpām.

  • Trešais ir smagākā slimības forma. Aptuveni 40-60% asiņu pārvietojas nepareizā virzienā, kas izraisa sirds mazspējas attīstību;
  • Ceturtkārt - regurgitācija ir vairāk nekā 60%, asins plūsma pilnīgi aizpilda visu kreiso atriumu, izraisot hemodinamiskus traucējumus.
  • Bērnībā slimības diagnoze tiek veikta, izmantojot neinvazīvas sirds procedūras:

    • ultraskaņas pārbaude;
    • elektrokardiogramma;
    • ehokardiogrāfija;
    • spirālveida datortomogrāfija;
    • magnētiskās rezonanses attēlveidošana;
    • radiogrāfija.

    Privātās situācijās ir nepieciešamas papildu diagnostikas procedūras - koronāro kardiogrāfiju un sirds katetrizāciju.

    Ārsts rūpīgi pārbauda bērnu, novērtē tā fizisko attīstību, ēnojumu un ādas elastību, mēra impulsu un spiedienu. Svarīga pārbaudes daļa ir klausīšanās par sirdsdarbības ritmiem, toņiem un trokšņiem, kā arī par svešu skaņu meklēšanu plaušu darbības laikā.

    Krūškurvja vietas sitiens ļauj jums norādīt sirds izmēru, atrašanās vietu un robežas. Slimības un dzīves vēstures apkopošana un analīze nozīmē sūdzību, slimības simptomu, kā arī cēloņu slimības noskaidrošanu. Papildus ir izrakstīti urīna un asins analīzes.

    Ārstēšanas trūkums izraisa neatgriezeniskas komplikācijas un bojājumus bērna iekšējos orgānos, ieskaitot nāvi. Tā kā mazuļa ķermenis nepārtraukti pieaug, sirds pieaug arī pēc izmēra, tāpēc sirdsdarbība ir jāatkārto vairākas reizes. Kardiologu un sirds ķirurgu bērns mūža laikā novēro.

    Tā kā mitrālas nepietiekamība bieži vien izraisa kaujas slimības komplikāciju, ir svarīgi likvidēt šo slimību, lai atjaunotu vārstu funkciju.

    Šīs slimības hroniskā stadijas asimptomātiskai gaitai nav nepieciešams ieviest īpašus terapeitiskus pasākumus. Pārējie slimības posmi ietver īpašu narkotiku lietošanu, kuru uzdevumi ir:

    • sirds ritma uzturēšana / stabilizēšana;
    • asinsrites mazspējas profilakse / ārstēšana.

    Konservatīvā terapija nedod vēlamo efektu, ja vērojamas vēlākas neveiksmes pakāpes, kas izskaidro operācijas nepieciešamību (plastiskā ķirurģija vai protezēšanas lietošana).

    Etioloģija un patoģenēze

    Galvenais mitrālā vārstuļa nepietiekamības attīstības iemesls ir reimatisks raksturs. Turklāt, organisks mitrāla regurgitācija var notikt, kad infekciozs endokardīts, endokardīts kārpveidīgas Liebman-Sachs slimība, ar sistēmisku saistaudu slimības.

    Functional (relatīvs) mitrāla regurgitācija var notikt pie asu kreisā kambara dilatācijas ar aortas defektiem ( "mitralizatsiya" aortas defektiem, dilatācijas kardiomiopātiju, kreisā kambara aneirisma, mitrālā vārstuļa prolapss, pārkaļķošanās no vārsta gredzenu), sašaurināšanās tās sacietēšanu regulējošu mehānismu, sirds kambaru sistoles laikā.

    Nav izslēgta mitrālas nepietiekamības attīstīšanās iespēja pēc mitrālās kommisurotoģijas. Ar plūsmu ir ierasts atšķirt akūtu un hronisku mitrālu nepietiekamību.

    Akūta mitrālā mazspēja:

    • cīpslas akordu plīsums infekciozā endokardīta, miokarda infarkta, trauma dēļ;
    • papilāru muskuļu bojājumi;
    • Valvulārais bojājums kā ķirurģiskas iejaukšanās sirds komplikācija, infekciozā endokardīta perforācija.

    Hroniska mitrālā nepietiekamība:

    • reimatisks bojājums;
    • sistēmiskās slimības;
    • iedzimtas vai iedzimtas slimības;
    • hipertrofiska kardiomiopātija;
    • mitrālā vārstuļa kalcifikācija;
    • audzēji.

    Nepilnīga slēgšana mitrālā vārstuļa atviļņa nodrošina (atvilni) no ventrikulī nonāk ātriju sistoles laikā. Liekais daudzums asiņu kreisajā priekškambaru sienu stiepjas vienā un tajā pašā laikā, palielināts asins plūsmu uz kreisā kambara dilatācija izraisa to, un tad hipertrofiju.

    Pēc tam no kreisās ātrijs vājināšanās un ietekmēja regurgitant viļņi priekškambaru miokarda zaudē savu toni, spiedienu kreisajā Atrium dobumā kāpums, retrogradely nosūta plaušu vēnās - vēnu plaušu hipertensija notiek, kas beidzas pakāpenisku pareizo sirds dekompensāciju.

    Hemodinamikas īpatnības mitrālas nepietiekamības gadījumā:

    • Atšķaidīšanai līdz 5 ml nav praktiskas nozīmes;
    • klīniskas izpausmes - ar regurgitāciju kreisajā atriumā vismaz 10 ml;
    • ilgstoša defekta kompensācija (ko nodrošina Frank-Starling mehānisms ar hipertrofētu kreisā kambara palīdzību);
    • strauja dekompensācijas progresēšana.

    Sirds insulta un minūšu apjoma palielināšanās, end-systoles tilpuma samazināšanās un plaušu hipertensijas trūkums ir kompensācijas hemodinamikas stāvokļa rādītāji.

    Simptomi

    Šo defektu diezgan veiksmīgi kompensē ķermeņa iekšējās rezerves (galvenokārt sirds). Tādēļ pacienti ilgu laiku piedzīvo diskomfortu un nekļūst par ārstu palīdzību. Tomēr var konstatēt vairāk vai mazāk specifisku simptomu.

    1. Klepus, vispirms izžūst, pēc tam ar krēpas pievienošanu ar asiņu plankumiem parādās, palielinoties asins stagnācijas smagumam plaušu asinsvados.
    2. Elpas trūkums - rodas asiņu stagnācijas rezultātā plaušu asinsvados.
    3. Sirdsklauves, sajūta neregulāra sirdsdarbība, izbalēšanu sirds apvērsumus kreisajā pusē krūtīs - notiek, kad aritmija (sirds aritmijas), jo bojājumu sirds muskuli ar to pašu procesu, kas sauc mitrālā nepietiekamību (piemēram, sirds bojājumi vai miokardīts - iekaisums sirds muskuļa ) un mainot atija struktūru.
    4. Vispārējs vājums un samazināts sniegums - saistīts ar traucētu asiņu sadalījumu organismā.

    Tomēr visi šie simptomi var izpausties arī citu defektu un sirds slimību gadījumā, tādēļ klīniskā aina nevar būt diagnozes pamatā, tiek veikti vairāki pētījumi.

    Klīniski, defektu kompensācijas stadijā pacienti jūtas apmierinoši, var veikt ievērojamu fizisko piepūli, un patoloģija tiek atklāta nejauši.

    Nākotnē, vienlaikus samazinot kreisās puses kontrakcijas funkciju. vēdera spiediens un paaugstināts spiediens plaušu apritē, pacienti sūdzas par elpas trūkumu uz slodzes un sirdsklauves. Var parādīties bronhiālās astmas lēkmes, miega traucējumi miera stāvoklī.

    Varbūt klepus izskats, reti - hemoptysis. Tiek novērota Cardialgia - dzenoša, sāpīga, nospiesta, bez skaidras saiknes ar vingrinājumu. Labā ventrikula mazspēja (pietūkums, sāpes labajā pusē, sakarā ar palielinātu aknu skaitu un kapsulas izstiepšanos) var iestāties kreisā kambara nepietiekamība, vēlāk - kopējā dekompensācija.

    Fiziskā pārbaude piesaista uzmanību akrociānozei un izzūd mitralis, dažkārt "sirds kupris". Uz palpācijas tiek pastiprināta ielej virsotnē ritmu dēļ hipertrofiju un dilatācijas kreisā kambara, ir lokalizēts piektajā starpribu telpas uz āru no midclavicular līnijas sestajā starpribu telpā, vai (biežāk gados jaunākiem pacientiem).

    Relatīvās sirds niknības robežas tiek paplašinātas pa kreisi, uz augšu un pa labi. Sirds asuskulācija: pirmais signāls ir novājināts augšgalā (līdz tā pilnīgai neesībai) - tā kā nav vārsta slēgšanas perioda, var uzkrāties svārstības, ko izraisa regurgitācijas vilnis.

    Bieži tiek dzirdēts pastiprināts patoloģisks trešais sirds tonuss, ko izraisa kreisā kambara sienu svārstīšanās. Tonam ir galvenās atšķirības: nedzirdīgs tembrā, dzirdams ierobežotā apgabalā.

    Izšķirošais defekta simptoms ir sistoliskais murmurs - mīksts, pūš, samazinās, beidzas, pirms parādās otrais tonis, tas stiepjas līdz apakšstilba reģionam, ko visbiežāk klausījās dziļas elpas laikā pacienta stāvoklī, kas atrodas kreisajā pusē. Jo skaļāks un ilgāks sistoliskais somats, jo smagāka ir mitrālā nepietiekamība.

    Virs plaušu artērijas - otrā signāla akcents, kas izteikti mēreni un ir saistīts ar stagnācijas attīstību mazajā apli. Bieži vien tiek dzirdams otrā signāla sadalījums, jo tonizē aortas komponentu aizkavēšanos, jo pagarinātais asins daudzuma izgrūšanas periods no kreisā kambara kļūst ilgāks.

    Plaušu pētījumos ir pazīmes, kas norāda uz sastrēgumiem plaušu apritē (elpas trūkums, perforatora skaņas saīsināšana, krēms vai smalki burbuļojošs, bezskaņas mitrās drudzis plaušu aizmugurē).

    Turpmāk labā kambara vājināšanās noved pie asiņu stagnācijas un lielās asinsrites, ko klīniski izpaužas aknu palielināšanās, apakšējo ekstremitāšu pietūkums. Akūtu sastrēguma cirozes vēlākajos posmos attīstās ascīts.

    Pulse un asinsspiediens ar kompensētu defektu paliek normāli, ar dekompensāciju - impulsu paātrina, asinsspiediens var nedaudz samazināties. Vēlākajos posmos bieži novēro priekškambaru mirdzēšanu.

    Diagnostika

    Jau kārtējā pārbaudē var būt aizdomas par mitrālā vārsta maiņu:

    • pacienta raksturīgās sūdzības ļauj novērtēt sirds mazspējas pakāpi;
    • pie klausīšanās tiek konstatēti trokšņi;
    • ar perkusiju, sirds niknuma robežas tiek pārvietotas pa kreisi.

    Galvenā diagnostiski nozīmīgā mitrālās nepietiekamības metode ir sirds ultraskaņa, kuru var papildināt ar Dopplera sonogrāfiju, kas ļauj spilgtāk novērtēt regurgitācijas pakāpi.

    Ar ECHO-KG ir iespējams noteikt sirds slimību cēloni, kā arī šī stāvokļa komplikācijas. Pamatojoties uz iegūtajiem mērījumiem, var novērtēt nepietiekamības pakāpi.

    Jāatzīmē, ka izdalītais mitrālā vārsta defekts ir diezgan reti un vairumā gadījumu tas izraisa reimatiskas izmaiņas.

    Daudz biežāk ar sirds ultraskaņu tiek konstatēta kombinēta mitrāla un trikuspīļa vārstuļa nepietiekamība. Šādas izmaiņas ātrāk noved pie sirds mazspējas dekompensācijas un prasa agrīnu medicīnisku iejaukšanos.

    Papildu diagnostikas metodes ir:

    1. EKG, kas mainās tikai sirds muskuļa sekundārajā transformācijā.
    2. Krūšu radiogrāfija, kurā var būt aizdomas par vispārēju sirds izmēra palielināšanos.
    3. Trans-esophageal ECG palīdz diagnosticēt priekškambaru ritma traucējumus.
    4. Dienas monitorings tiek veikts ar paroksismiskām aritmijām.
    5. Fonokardiogrāfija var noteikt troksni.
    6. Ar ventrikulogrāfiju, izmantojot īpašu kontrastu, var precīzāk noteikt regurgitācijas pakāpi.
    7. Koronārā angiogrāfija tiek veikta kā pirmsoperācijas preparāts vai arī ir aizdomas par defektu išēmisku raksturu.
    8. Slimības vēstures un sūdzību analīze: cik ilgi ir aizdusa, sirdsklauves, klepus (vispirms sausa, pēc tam krūti ar asinīm), ar kuru pacients asociējas ar to.
    9. Dzīves vēstures analīze. Izrādās, ka slimojuši pacienti un viņu tuvi radinieki, kuriem pēc profesijas (vai viņam bija saskare ar infekcijas izraisītājiem), vai ir infekcijas slimības.

    Vēsturē var būt norādes par reimatisko procesu, iekaisuma slimībām, krūškurvja traumām un audzējiem.

  • Fiziskā pārbaude. Skatot atzīmēta cianoze (cianozi) no ādas, "mitrālā vaigu" (spilgti sarkans iekrāsošanu vaigiem pacienta dēļ traucējumiem asins skābekļa koncentrācijas), "sirds kupris" - pulsējošu izvirzījums pa kreisi no krūšu kaula (centrālais kaulu no krūtīm, uz kuriem ir pievienoti mala) apakšpunktu ievērojama sirds kreisā kambara palielināšanās.

    Kad perkusiju (pieskaroties) nosaka sirds paplašināšanās pa kreisi. Sirds auskulācijas (klausīšanās laikā) laikā sindolā (sirds kambara kontrakcijas periodā) tiek atklāts troksnis sirds augšpusē.

  • Asins un urīna tests. Veikts, lai identificētu iekaisuma procesu un ar to saistītās slimības.
  • Asins bioķīmiskā analīze. Tiek noteikts, ka vienlaikus tiek konstatēts arī holesterīna (tauku līdzīga viela), cukura un kopējā olbaltumvielu asinīs līmenis, kreatinīns (proteīnu sadalīšanās produkts), urīnskābe (purīnu sadalīšanās produkts - vielas no šūnu kodola).
  • Imunoloģiskais asins analīzes. Tiks noteikta antivielu saturs pret dažādiem mikroorganismiem un sirds muskuļu (īpašas organisma proteīni, kas var iznīcināt svešas vielas vai ķermeņa šūnas) un C-reaktīvā proteīna (olbaltumvielu, kura līmenis paaugstinās asinīs jebkuru iekaisumu laikā) līmenis.
  • Elektrokardiogrāfiskais pētījums (EKG) - ļauj novērtēt sirdsdarbības ritmu, sirds aritmiju klātbūtni (piemēram, priekšlaicīgu sirdsdarbības kontrakciju), sirds lielumu un tā pārslodzi.

    Mitrālā vārstuļa nepietiekamības gadījumā visbiežāk ir konstatēt kreisā priekškājas un kreisā kambara palielināšanos uz EKG.

  • Fonokardiogramma (sirds trokšņa analīzes metode) ar mitrālā vārstuļa nepietiekamību pierāda sistolisko (proti, ventrikulārās kontrakcijas laikā) sirds troksni bikustvīta vārsta projekcijā.
  • Ehokardiogrāfija (EchoCG - sirds ultraskaņa) ir galvenā mitrālā vārsta stāvokļa noteikšanas metode.

    Platību mērīšanai, kreisās atrioventrikulāoro atvere mācību mitrālā vārstuļa, lai mainītu savu formu (piemēram, deformēties atlokus vai kam tajā pārtraukumiem), brīvs iespīlēšanas kambara kontrakcijas laikā, klātbūtne vegetations (papildu struktūras spārnu vārstiem).

    Arī ar ehokardiogrammā lai novērtētu izmēru sirds dobumi un biezums tās sienām, stāvokli citiem sirds vārstuļi, sabiezēšanu endokardija (iekšējā odere no sirds), klātbūtni šķidruma somiņu (somiņu).

    Kad dopplerEhoKG (ultraskaņas asins plūsmu pa asinsvadiem un sirds kambaru) tiek konstatēta plūsmu atpakaļ asinis no kreisā kambara uz kreiso ātrijs kambara kontrakcijas laikā, kā arī palielinājumu spiediens plaušu artērijās (kuģi, kas apvieno asinis uz plaušām).

  • Krūškurvja radiogrāfija - novērtē sirds izmēru un atrašanās vietu, mainot sirds konfigurāciju (sirds ēnas izvirzīšana kreisā priekškājas un kreisā kambara projekcijā), asins stagnācijas parādīšanās plaušu traukos.
  • Sirds katetrizācija ir diagnostikas metode, kuras pamatā ir katetru (medicīniskie instrumenti caurules veidā) ievadīšanai sirds dobumā un spiediena mērīšana kreisajā atrijā un kreisajā kambīklā.

    Ar mitrālā vārstuļa nepietiekamību spiediens kreisajā atrium kļūst gandrīz tāds pats kā kreisajā kambara pusē.

  • Spirālveida datortomogrāfija (CT) - metode, kas balstās uz organizējot virkni rentgena attēlus, dažādos dziļumos, un magnētiskās rezonanses attēlveidošanas (MRI) - metode, kas balstās uz ēku ūdens ķēdes, kas pakļauts ķermeņa cilvēks spēcīgi magnēti - var iegūt precīzu priekšstatu par sirds.
  • Koronarokardiogrāfija (CCG) ir metode, kurā kontrastvielu (krāsvielu) ievada sirds asinsvados un sirds dziļumos, kas ļauj tos precīzi attēlot un novērtēt asinsrites kustību.

    Vada, plānojot ķirurģisku defekta vai aizdomas par vienlaicīgu koronāro sirds slimību ārstēšanu.

  • Mitrālas nepietiekamības ārstēšana

    Viegla slimības pakāpe, kurai nav simptomu rašanās, nav nepieciešama īpaša ārstēšana.

    Viegla mitrālā vārstuļa nepietiekamība nav norāde uz ķirurģiju. Šajā gadījumā ārstēšanu veic ar medikamentiem:

    • AKE inhibitori novērš sirds miokarda sekundāro transformāciju un samazina sirds mazspējas simptomus;
    • beta blokatori samazina kreisā kambara kontrakciju biežumu, tādējādi palielinot izdalīšanās frakciju;
    • diurētiskie līdzekļi paātrina šķidruma noņemšanu organismā un novērš stagnācijas simptomus;
    • vazodilatatori samazina sirdsdarbību, deponējot asins un šķidrumu perifērās artērijās;
    • sirds glikozīdi stimulē sirdsdarbību un palīdz cīņā ar aritmiju;
    • Ir lietderīgi lietot antikoagulantus pastāvīgas priekškambaru mirdzēšanas gadījumā;
    • antibiotikas, kas paredzētas infekcijas endokardīta ārstēšanai;
    • hormonālie medikamenti var ietekmēt reimatismu.

    Akūtas regurgitācijas attīstības gadījumā var izmantot intraoretāro balonu pretpulsāciju. Šīs procedūras laikā pacienta aortā, kas atveras sirds kontrakcijas, tiek ievests speciāls ovāls piepūšams balons.

    Rezultātā koronārā asinsriti palielinās, un izdalīšanās frakcija palielinās. Šis pasākums ir īslaicīgs un ir piemērots galvenokārt papilāru muskuļu išēmijai vai kā pirmsoperācijas preparāts.

    1. Ir nepieciešams ārstēt pamata slimību - mitrālā vārstuļa nepietiekamības cēloņus.
    2. Narkotiku ārstēšana ir indicēta mitrālas nepietiekamības komplikācijām (piemēram, sirds mazspējas ārstēšanai, sirdsdarbības ritma traucējumiem uc)
    3. Neitrāla vai vidēja pakāpē mitrālā vārstuļa nepietiekamība neprasa īpašu ārstēšanu.

    Smagas un smagas mitrales nepietiekamības gadījumā tiek veikta ķirurģiska ārstēšana: plastiskā ķirurģija vai mitrālā vārstuļa nomaiņa.

  • Trīskāršā vārsta nepietiekamības trīskārša ārstēšana tiek veikta tikai mākslīgās asinsrites apstākļos (operācijas laikā sirds netiek sūknēts visā ķermenī, bet elektriskā sūkņa).

    • Plastiskā ķirurģija (tas ir, asins plūsmas normalizēšana pa kreiso atrioventrikulārā atvere ar sava mitrālā vārsta saglabāšanu) tiek veikta ar mitrālā vārstuļa nepietiekamību 2-3 grādos un tā marķējuma izmaiņu neesamību.
    • Annulveida annuloplasty (vārsta plastmasas), ievietojot atbalsta gredzenu pie mitrālā vārstuļa cusps pamatnes. Gredzens sastāv no metāla pamatnes, pārklāts ar sintētisku audumu;
    • Akordu saīsināšana (cīpsla šķiedras, kas piestiprina papillāru muskuļus sirds muskuļiem - iekšējie sirds muskuļi, kas nodrošina vārstu kustību);
    • Daļējas elkoņa aizmugurējā mitrālā vārsta izņemšana.
  • Mitrālā vārsta protezēšana tiek veikta tikai ar rupjām tās cuspas vai subvalvular struktūru izmaiņām, kā arī iepriekš veiktas vārsta plastmasas neefektivitātes gadījumā. Tiek izmantoti divu veidu protēzes:
    • bioloģiskas protēzes (izgatavotas no dzīvnieku aorta (tas ir, lielākais trauks)), ko izmanto bērniem un sievietēm, kuras plāno grūtniecību;
    • Visos citos gadījumos tiek izmantoti mehāniski vārsti (izgatavoti no speciāliem medicīniskiem metālu sakausējumiem).
  • Ķirurģiska ārstēšana ir kontrindicēta nepārvarīgu vienlaicīgu slimību klātbūtnē (kas tuvākajā nākotnē neizbēgami izraisa nāvi), kā arī smagas sirds mazspējas gadījumā, kuru nevar ārstēt.
  • Pēcoperācijas vadība.
    • Pēc mehāniskās protēzes implantācijas (implantācijas) pacientiem nepārtraukti jāuzņem narkotikas no netiešo antikoagulantu grupas (zāles, kas samazina asins recēšanu, bloķējot to vielu sintēzi, kuras nepieciešamas aknu iekaisumam).
    • Pēc bioloģiskās protēzes implantācijas antikoagulantu terapija tiek veikta īsi (1-3 mēneši).
    • Pēc vārsta plastika antikoagulantu terapija netiek veikta.
  • Ārstniecības līdzekļi

    Savukārt, ārstējot pamata slimību 1. un 2. pakāpes nepietiekamības gadījumā, tiek veikta atbalstoša un koriģējoša simptomātiska ārstēšana:

    1. Parasti vazodilatatoru lietošana sistoliskā spiediena regulēšanai aortā, AKE inhibitoru iedarbība šajā gadījumā tiek uzskatīta par visnopietnāko pētījumu;
    2. Adrenerģiskie blokatori;
    3. Antikoagulantu lietošana, lai izvairītos no asins recekļu veidošanās;
    4. Diurētiķi un antioksidanti;
    5. Antibiotikas kā profilakse, īpaši prolapsai.

    Jāatzīmē bezjēdzību narkotiku ārstēšanas un novērstu pasliktināšanos pacienta stāvokļa līdz vietai, kur neatgriezeniskās sekas sirdī samazināja prognozi veiksmīgu darbību vai padarīt operācija neiespējamu, jo sarežģītāka darbība ir augstāka mirstība.

    Ar medikamentu palīdzību pacienta stāvoklis var stabilizēties, bet pat pret zāļu fona slimība bieži attīstās.

    Slimību operācija

    3. Un 4. Posmā nav iespējams pilnīgi izārstēt mitrālā vārsta defektus, īpaši 2.

    Ja slimība norit vai rodas akūts deficīts, un nav pamata iemeslu operācijas atcelšanai, vienīgā efektīva ārstēšana ir ķirurģiska iejaukšanās.

    Operācijas gaitā tiek veikta plastiskā ķirurģija vai nepieciešamo zonu protezēšana, operācijas laikā pacientam pievieno sirds un plaušu apvadīšanas sistēmu.

    Plastmasas ķirurģija tiek izmantota, ja mitrālā vārstuļa korpusa struktūrā nav izteiktas izmaiņas. Atkarībā no patoloģijas (prolapss, kulšanas vārsts utt.) Tos veic:

    • Vārsta aizbīdņa lieluma korekcija;
    • Cīpsla pavedienu saīsināšana (vārstu kustības regulēšana);
    • Mitrā gredzena lieluma korekcija pie tās cuspas pamatnes veic īpaša gredzena ievietošanu (anuloplastika).

    Komisurotomiju (mitrālā vārstuļa lūmena dilatāciju) var veikt transtorektīvi, bez savienojuma ar kardiopulmonāro apvedceļu. Kalcifikācijas gadījumā un vārstu zemas mobilitātes gadījumā tiek veikta pilnvērtīga operācija ar mākslīgās asinsrites savienojumu.

    Kommissurotoģija var novērst nopietnus defektus, bet pēc šādas operācijas stenoze var attīstīties vēlāk.
    Valvuloplastika ir vērsta uz sašaurinātā vārsta atjaunošanu.

    Balona valvuloplastikai nav nepieciešams atvienot sirds no asinsrites sistēmas, operācija tiek veikta caur griezumu artērijā vai augšstilba vēnā. Šī ir drošākā operācija, nodrošinot minimālo komplikāciju skaitu.

    Labvēlīga prognoze ir labās rekonstruktīvās operācijas bērniem, piemēram, vārstu atkaļķošanās un commissuroplasty. Bet trīs gadījumos no desmit nepieciešams veikt otru operāciju mitrālā vārsta protezēšanā.

    Lai no tā izvairītos pirmsoperācijas periodā tiek mērīta pakāpi regurgitācija, lai noteiktu precīzu parametrus mitrālā vārstuļa, mitrālā annulus, rādītāji tiek salīdzināti ar parametriem bērna ķermeni, un aprēķinātais pagaidu prognozi, saskaņā ar kuru tas ir ieteicams veikt rekonstruktīvās operācijas, vai arī nekavējoties veikt mitrālā vārstuļa nomaiņu.

    Protezējošs mitrālais vārsts tiek izmantots marķētās izmaiņas vārsta vai plastmasas neveiksmei. Bērniem tiek izmantotas bioloģiskas protēzes, kas izgatavotas no dzīvnieku aorta, kas parasti ir labi sakņojas.

    Operācija ļauj novērst gandrīz jebkādus defektus, vēlāk neizraisīt stenozes attīstību, un pēc sešu mēnešu pēcoperācijas laika bērns spēs vadīt pilnvērtīgu dzīvesveidu.

    Slimību profilakse un prognoze

    Slimības profilaksei tiek veiktas ikgadējas pārbaudes. Ja slimība ir asimptomātiska, tad vienīgais profilakses pasākums ir ikgadējā sirds ultraskaņas procedūra. Tas ir nepieciešams, lai brīdinātu un iepriekš noteiktu jebkādas izmaiņas sirdsdarbā.

    Profilakses pasākumi ir paredzēti arī sekundāras malformācijas gadījumā. Šajā gadījumā visi pasākumi ir vērsti uz to, lai iznīcinātu hronisku infekciju kanālus, kas izraisa neveiksmi. Papildus novērstu hiperholesterinēmijas pazīmes. Pacientam jāveic regulāra diagnostika un ārsta apmeklējums.

    Ja neievēroat ārsta ieteikumus sekundāras attīstības gadījumā, var rasties nepietiekamas komplikācijas. Nekontrolēta slimības gaita izraisa aritmiju, infekciozu endokardītu.

    Ja sekojat visiem ārsta ieteikumiem un, ja jūs ievērosit veselīgu dzīvesveidu, migrēnas vārsta problēmas var nepazīt visā dzīves laikā. Šī slimība būtiski neietekmē cilvēka veiktspēju un nav kontrindikāciju.

    Mitrālā vārstuļa nepietiekamība 1 grāds - neliela slimības forma. Atšķiras sarežģītā diagnostikā. Nepieciešama ķirurģija.

    Jebkuras sirds mazspējas ārstēšana ir obligāta, bez savlaicīgas ārstēšanas, sastrēgums orgānos un dažādu pakāpju neatgriezeniskas komplikācijas, taču pat izmantojot ierobežojošu ārstēšanu ar narkotikām, mirstība joprojām ir augsta.

    Protams, jebkura sirds operācija ir risks, mirstība pēc atvērtas sirds operācijas ir 1-3% bērniem un pieaug ar blakusparādību skaitu.

    Valvuloplasty un kamisurotomy ir pagaidu pasākumi, neveiksmīga ārstēšana ar šīm metodēm nav iespējama, un procedūra būs periodiski jāatkārto laika gaitā. Pēc protēzes pacients saņem pēcoperācijas terapiju un ārsta uzraudzībā dzīvo.

    Uzņemšanas laikā tiek veikta bērna sirds obligāta izsaukšana, pārējās studijas tiek ieceltas pēc nepieciešamības.

Lasīt Vairāk Par Kuģi